Os 5 porques sao a tecnica de analise de causa raiz mais simples que existe: partindo do problema, pergunte "por que isso aconteceu?" sucessivamente, usando cada resposta como base da proxima pergunta, ate chegar a uma causa que, se eliminada, impede a recorrencia. O numero cinco e referencia, nao regra — algumas analises fecham no terceiro porque, outras precisam de seis.
A tecnica nasceu na Toyota e funciona porque forca a equipe a atravessar as camadas de sintoma. O primeiro porque quase sempre devolve um sintoma tecnico ("o fusivel queimou"); o terceiro comeca a expor o processo ("a bomba nao recebia lubrificacao"); o quinto costuma chegar na gestao do sistema ("nao existe plano de manutencao preventiva para esse equipamento"). Regra de ouro: a causa raiz quase sempre e um processo ausente ou falho, nunca uma pessoa.
Os erros classicos: parar cedo demais (ficar no sintoma tecnico e trocar a peca sem mudar o processo); pular logica (responder um porque com algo que nao decorre da resposta anterior); e terminar em "falha humana" ou "falta de atencao" — se a analise termina em culpa, ela nao terminou; pergunte por que o processo permitiu o erro humano. Um teste util e ler a cadeia de tras pra frente com "portanto": cada elo deve levar logicamente ao seguinte.
O modelo abaixo registra a analise completa com o encadeamento, a causa raiz declarada e a acao vinculada. Guarde esse registro como anexo do RNC ou do 8D — auditores valorizam ver o raciocinio, nao apenas a conclusao.