Os 5 porquês são um método simples de análise de causa raiz: você pergunta por que o problema aconteceu e, para cada resposta, pergunta por que de novo, até chegar a uma causa que, eliminada, impede que o problema volte. O método é associado ao Sistema Toyota de Produção e hoje é usado em muitos setores porque não exige software, estatística nem treinamento longo. Exige disciplina para não parar cedo demais.
Quando usar os 5 porquês
- Problemas de complexidade baixa ou média, em que a causa segue uma cadeia lógica.
- Não conformidades de auditoria, reclamações pontuais, falhas de processo.
- Para aprofundar uma causa já apontada no diagrama de Ishikawa.
Quando o problema tem várias causas que interagem, ou quando ninguém tem ideia de onde ele vem, comece pelo Ishikawa e use os 5 porquês depois.
| Aspecto | 5 porquês | Ishikawa |
|---|---|---|
| Melhor para | Aprofundar uma cadeia de causa | Levantar todas as causas possíveis |
| Formato | Lista de perguntas e respostas | Diagrama com categorias |
| Tempo | Rápido | Mais demorado |
| Risco | Seguir um caminho só | Gerar lista longa sem aprofundar |
Como fazer, passo a passo
1. Descreva o problema com fatos
O ponto de partida precisa ser concreto: o que aconteceu, onde, quando, quanto. Entrega atrasada é vago. Lote 4471 entregue ao cliente com dois dias de atraso em relação à data do pedido é concreto.
2. Pergunte por que e responda com fato
Cada resposta precisa ser verificável. Se a resposta for uma suposição, confirme antes de seguir: vá ao local, veja o registro, converse com quem fez. Uma resposta errada no segundo porquê leva a análise inteira para o lugar errado.
3. Repita até chegar a uma causa de sistema
O número cinco é uma referência, não uma regra. Às vezes três porquês bastam, às vezes são necessários mais. Pare quando a resposta apontar para algo que a empresa controla e que, se mudado, impede a repetição: um método, um critério, um controle que não existe ou não funciona.
4. Teste a cadeia de trás para frente
Leia do último porquê até o problema usando a palavra portanto. Se a leitura fizer sentido em todas as etapas, a cadeia está consistente. Se algum elo soar forçado, falta uma etapa ou a resposta está errada.
5. Defina a ação sobre a causa raiz
A ação corretiva atua no último porquê. Ações sobre os porquês intermediários costumam ser correções ou contenções. Elas são necessárias, mas não impedem a repetição.
Exemplo ilustrativo: entrega atrasada
Imagine uma metalúrgica fictícia de 40 funcionários. O lote 4471 foi entregue ao cliente principal com dois dias de atraso.
| Pergunta | Resposta verificada |
|---|---|
| Por que o lote atrasou? | A célula de solda ficou parada um dia e meio. |
| Por que a solda parou? | Faltou arame de solda. |
| Por que faltou arame? | O pedido de compra foi feito quando o estoque já tinha acabado. |
| Por que o pedido foi feito tarde? | O estoque mínimo cadastrado no sistema não disparou o aviso a tempo. |
| Por que o aviso não disparou a tempo? | O estoque mínimo foi definido quando o consumo era metade do atual e nunca foi revisado. |
Causa raiz: não existe critério nem frequência para revisar o estoque mínimo dos itens críticos.
Teste de trás para frente: o estoque mínimo não foi revisado, portanto o aviso disparou tarde, portanto o pedido saiu tarde, portanto faltou arame, portanto a solda parou, portanto o lote atrasou. A cadeia se sustenta.
Correção: compra emergencial de arame e replanejamento da produção.
Ação corretiva: revisar o estoque mínimo de todos os itens críticos com base no consumo atual e definir revisão periódica, com responsável em compras.
Verificação de eficácia: nenhuma parada por falta de item crítico nos meses seguintes e registro das revisões de estoque mínimo feitas no prazo.
Note que a análise não parou em o comprador esqueceu. Mesmo que fosse verdade, a pergunta seguinte seria por que o processo dependia da memória de uma pessoa. O modelo de análise dos 5 porquês tem esse formato pronto para preencher.
Segundo exemplo ilustrativo: retorno em serviço técnico
O método funciona igual fora da fábrica. Imagine uma prestadora fictícia de manutenção de ar-condicionado com 30 funcionários. Em um mês, os técnicos precisaram voltar a vários clientes para refazer instalações que apresentaram vazamento de gás.
- Por que houve vazamento? As conexões de cobre estavam mal flangeadas.
- Por que estavam mal flangeadas? Os técnicos de uma das equipes usavam um flangeador antigo, com a matriz gasta.
- Por que usavam uma ferramenta gasta? Não havia verificação periódica do estado das ferramentas das maletas.
- Por que o vazamento não foi percebido na instalação? O teste de estanqueidade estava na instrução, mas não havia campo para registrar o resultado na ordem de serviço, e ele passou a ser pulado nos dias de agenda cheia.
Repare que as perguntas abriram as duas cadeias: a ocorrência (ferramenta sem verificação) e a não detecção (teste sem registro). As ações foram incluir as ferramentas das maletas em uma verificação mensal e acrescentar o resultado do teste de estanqueidade como campo obrigatório na ordem de serviço.
Duas cadeias: por que ocorreu e por que não foi detectado
Em problemas que chegaram ao cliente, faça duas análises. A primeira responde por que o problema aconteceu. A segunda, por que ele não foi detectado antes de sair da empresa. No caso de uma peça fora da medida, a ocorrência pode estar no desgaste de uma ferramenta, e a não detecção, em uma inspeção por amostragem com frequência inadequada. São duas causas e duas ações. Essa lógica é a mesma usada no relatório 8D, comum no setor automotivo.
Armadilhas mais comuns
- Parar no erro humano. Operador desatento, falta de atenção, falha do colaborador. Pergunte por que o processo permitiu que o erro acontecesse ou passasse.
- Parar na falta de treinamento. Pode ser verdade, mas quase sempre há um porquê a mais: por que a pessoa estava na função sem treinamento? Como a empresa define e verifica competência?
- Responder com suposição. Provavelmente foi o fornecedor não é resposta. Verifique.
- Pular etapas. Ir direto do problema a uma causa genérica, como falta de gestão, não leva a nenhuma ação concreta.
- Chegar fora do controle da empresa. Choveu, o cliente mudou o pedido. Se a cadeia chega lá, volte um passo e pergunte o que a empresa pode controlar: previsão, folga, comunicação.
- Seguir um caminho só quando há vários. Se em algum porquê houver duas respostas verdadeiras, abra dois ramos e analise os dois.
- Fazer sozinho. A análise fica melhor com quem executa o processo.
Os 5 porquês na ISO 9001
A ISO 9001 não cita os 5 porquês. A cláusula 10.2 exige analisar a não conformidade, determinar suas causas e reter registro das ações. Os 5 porquês, registrados com as respostas, são uma evidência clara desse raciocínio. A mesma cláusula pede verificar se não conformidades similares existem ou podem ocorrer: no exemplo, isso significa revisar o estoque mínimo de todos os itens críticos, e não só do arame.
Para o fluxo completo, da contenção à verificação de eficácia, veja como tratar não conformidade e ação corretiva. Para organizar as ações com responsável e prazo, use o plano de ação 5W2H.
No PrismaBiz, a análise de causa fica registrada dentro da não conformidade, junto com as ações e a verificação de eficácia, o que evita perder o raciocínio em uma planilha separada.
O que o auditor costuma pedir
- O registro da análise, com as perguntas e respostas, não só a causa final.
- A evidência que confirma cada resposta.
- A ligação entre a causa raiz e a ação corretiva.
- Se a mesma causa pode existir em outro processo ou produto, e o que foi feito.
- Como foi verificada a eficácia da ação.