O diagrama de Ishikawa organiza as causas possíveis de um problema em categorias. O desenho lembra uma espinha de peixe: o problema fica na cabeça, e as causas, nas espinhas. Também é chamado de diagrama de causa e efeito e leva o nome de Kaoru Ishikawa, engenheiro japonês que o difundiu no controle da qualidade. É uma ferramenta comum na análise de não conformidades, reclamações e problemas de processo.
Quando usar o diagrama de Ishikawa
- Quando o problema pode ter várias causas e ninguém sabe ainda qual é a principal.
- Quando a equipe tende a culpar a primeira explicação que aparece.
- Para organizar um brainstorm com pessoas de áreas diferentes.
- Para registrar a análise de causa de uma não conformidade de forma que outra pessoa entenda o raciocínio. O fluxo completo do tratamento está em como tratar não conformidade e ação corretiva.
Para problemas simples, com causa evidente e linear, os 5 porquês sozinhos costumam bastar.
Os 6M
Na indústria, é comum dividir as causas em seis categorias, conhecidas como 6M:
| Categoria | O que investigar | Perguntas úteis |
|---|---|---|
| Método | Procedimentos, instruções, sequência de trabalho | Existe instrução? Ela foi seguida? Está correta? |
| Máquina | Equipamentos, ferramentas, dispositivos | A máquina estava regulada? A manutenção estava em dia? |
| Mão de obra | Pessoas, competência, carga de trabalho | Quem fez tinha treinamento? Houve troca de turno ou de pessoa? |
| Material | Matéria-prima, insumos, componentes | O lote era diferente? Mudou o fornecedor? |
| Meio ambiente | Temperatura, umidade, iluminação, organização | As condições estavam diferentes no dia? |
| Medição | Instrumentos, métodos de inspeção, critérios | O instrumento estava calibrado? O critério de aceitação é claro? |
Em serviços, algumas equipes trocam as categorias por outras que façam mais sentido, como sistema, política, comunicação ou cliente. Não há regra fixa. O importante é que as categorias ajudem a pensar em todas as frentes.
Como fazer o diagrama de Ishikawa, passo a passo
1. Defina o efeito com precisão
Escreva o problema na cabeça do peixe, de forma específica e mensurável. Em vez de qualidade ruim, escreva: descascamento da pintura em 4% das peças do lote 512. Um efeito vago gera causas vagas.
2. Reúna a equipe certa
Um grupo pequeno de pessoas que conheçam o processo: operador, líder, manutenção, qualidade. Quem executa sabe coisas que nenhum procedimento registra.
3. Desenhe a espinha
Uma linha horizontal até o efeito e seis espinhas, uma por categoria. Pode ser no quadro, em papel ou na ferramenta online de diagrama de Ishikawa, que monta os 6M no navegador e baixa em PNG ou PDF, sem cadastro.
4. Levante as causas possíveis
Para cada categoria, pergunte o que pode ter contribuído para o efeito. Anote tudo, sem discutir ainda. Uma causa por papel ou por linha.
5. Detalhe as subcausas
Para cada causa, pergunte por que ela acontece e anote a resposta como uma espinha menor. É aqui que o Ishikawa começa a se encontrar com os 5 porquês.
6. Escolha as causas mais prováveis
Com a equipe, marque as causas que têm mais chance de explicar o efeito. Use o que se sabe do processo: o que mudou quando o problema começou, onde ele aparece e onde não aparece, em qual turno, em qual máquina.
7. Confirme com dados
Causa provável não é causa confirmada. Verifique registros, faça medições, teste. Só depois disso a causa vai para o plano de ação.
8. Planeje as ações
Para cada causa confirmada, defina a ação, o responsável e o prazo, por exemplo em um plano de ação 5W2H.
Exemplo completo e ilustrativo: descascamento da pintura
Imagine uma fábrica fictícia de 50 funcionários que pinta estruturas metálicas com tinta em pó. Um cliente devolveu peças com a pintura descascando. Efeito: descascamento da pintura em 4% das peças do lote 512.
| Categoria | Causas levantadas |
|---|---|
| Método | Tempo de desengraxe reduzido para aumentar a produção; instrução sem tempo mínimo de secagem antes da pintura |
| Máquina | Estufa de cura com resistência queimada em uma das zonas; pistola com bico desgastado |
| Mão de obra | Operador novo no turno da noite; acúmulo de tarefas no pré-tratamento |
| Material | Novo lote de tinta; concentração do banho de desengraxe fora da faixa |
| Meio ambiente | Umidade alta na semana do lote; poeira na cabine |
| Medição | Teste de aderência feito só uma vez por turno; temperatura da estufa sem registro |
A equipe marcou três causas prováveis: banho de desengraxe fora da faixa, estufa com uma zona fria e novo lote de tinta. Depois verificou cada uma:
- a análise do banho, feita no mesmo dia, mostrou concentração abaixo do mínimo indicado pelo fornecedor do produto químico;
- a medição da estufa confirmou uma zona abaixo da temperatura de cura indicada na ficha técnica da tinta;
- o novo lote de tinta foi aplicado em corpo de prova, em condições corretas, e passou no teste de aderência, o que descartou o material.
As causas confirmadas foram o banho e a estufa. Na sequência, a equipe aplicou os 5 porquês em cada uma para chegar à causa de sistema: a análise do banho não tinha frequência definida, e a estufa não estava no plano de manutenção preventiva nem tinha registro de temperatura. As ações atacaram esses pontos, e não só o conserto da resistência. Para ver o mesmo formato preenchido, abra o modelo de diagrama de Ishikawa.
Repare em duas coisas. Primeiro, o operador novo apareceu no diagrama, mas os dados não mostraram relação com o problema, então não virou ação. Segundo, a falta de registro de temperatura não causou o descascamento, mas explica por que ele não foi percebido antes. Esse tipo de causa de não detecção também merece ação.
Como conduzir a reunião de análise
- Comece pelos fatos. Leve dados do problema, amostras, fotos e registros. Isso evita que a reunião vire disputa de opiniões.
- Separe levantar de julgar. Primeiro todos falam, depois o grupo avalia. Discutir cada causa no momento em que ela aparece trava o levantamento.
- Dê voz a quem executa. O operador do turno da noite costuma saber o que mudou antes de qualquer outra pessoa.
- Registre o diagrama como está, com as causas descartadas e o motivo. Esse registro é evidência da análise.
Ishikawa e 5 porquês juntos
As duas ferramentas se completam. O Ishikawa abre o leque: mostra todas as frentes possíveis e evita fixar na primeira explicação. Os 5 porquês aprofundam: pegam uma causa e descem até a origem que pode ser eliminada. O fluxo mais prático é Ishikawa primeiro, verificação com dados e 5 porquês nas causas confirmadas. O passo a passo está no guia dos 5 porquês.
Ishikawa na ISO 9001 e na IATF 16949
A ISO 9001 não exige o diagrama de Ishikawa. Ela exige determinar as causas da não conformidade, como está na cláusula 10.2. O Ishikawa é uma forma clara de mostrar ao auditor como a causa foi encontrada. Na IATF 16949, a empresa precisa ter um processo documentado de solução de problemas, e o Ishikawa costuma fazer parte dele, junto com o relatório 8D.
No PrismaBiz, o diagrama de Ishikawa fica dentro do registro da não conformidade, ao lado das ações corretivas, o que mantém a análise e a ação no mesmo histórico.
O que o auditor costuma pedir
- O diagrama ou outra evidência de como a causa foi analisada.
- Quem participou da análise.
- Como a causa escolhida foi confirmada.
- A ligação entre a causa confirmada e a ação corretiva.
- O que foi feito com as causas descartadas: por que foram descartadas.
Erros comuns
- Efeito vago. Problema de qualidade não é efeito. Descascamento em 4% das peças do lote 512 é.
- Culpar pessoas. Desatenção do operador raramente é causa raiz. Pergunte o que no processo permitiu o erro.
- Parar no brainstorm. Uma lista de causas sem verificação não é análise.
- Forçar causas em todas as categorias. Nem todo problema tem causa em todas as seis.
- Agir em tudo. Uma ação para cada causa possível dilui o esforço. Ataque as confirmadas.
- Fazer sozinho, na sala da qualidade. Sem quem conhece o processo, as causas reais ficam de fora.